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¿Qué cubre la Cobertura de Gastos Médicos Ocupantes?

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Cobertura de Gastos Médicos Ocupantes ¿Qué cubre?

La cobertura de Gastos Médicos Ocupantes se encuentra disponible dentro del Seguro de Auto, y es uno de los beneficios más importantes a los cuales una persona puede acceder ante un accidente vehicular.

Este beneficio cubre como tal los gastos de hospitalización y todo los procesos derivados ante un siniestro, esta atención médica aplica tanto para el conductor, como para los ocupantes del vehículo, este límite de gastos es establecida por las sumas aseguradas contratadas, las cuales dependen tanto de la aseguradora como del presupuesto del asegurado.

Como tal los gastos médicos ocupantes es como contar con una póliza de gastos médicos mayores sin embargo es importante tener en cuenta que este beneficio solo aplicará si las lesiones presentadas son a consecuencia de un accidente vehícular o generadas por un intento de robo, de lo contrario no procederá la indemnización.

Otro dato importante a considerar es que la cobertura de gastos médicos ocupantes cuenta con las asistencias médicas básicas para salvaguardar la integridad de las personas sin embargo coberturas como Gastos Médicos para Embarazadas, Servicio Dental, asesoría psicológica o nutricional no estarán disponibles ni en el plan de seguro de auto más completo del país.

A lo largo de este contenido te estaremos compartiendo cuales son las características de los gastos médicos ocupantes.

¿Cómo funciona la Cobertura de Gastos Médicos Ocupantes?

La cobertura de gastos médicos ocupantes dentro de un seguro de auto funciona ante lesiones ocasionadas por un accidente o siniestro vial, este beneficio ofrece cubrirá lo siguiente:

  • Gastos de Hospitalización: Cubre los gastos de la renta de habitación, alimentos, materiales de curación, e incluso en algunos casos cama extra para acompañante.
  • Honorarios médicos: Se cubrirá el pago de honorarios médicos que atienden al asegurado tales como cirujanos, enfermeros, anestesiólogos, especialistas, etc.
  • Servicio de Ambulancia: Contarás con ambulancia en caso de traslado de emergencia al centro médico más cercano, dentro del seguro de auto el servicio de ambulancia suele ser solamente terrestre a diferencia de las pólizas de gastos médicos mayores donde también existe la posibilidad de una ambulancia aérea
  • Estudios, análisis e Imagenología: Contarás con la cobertura de los estudios o análisis necesarios para que se pueda determinar un diagnóstico o el procedimiento a llevar a cabo para recuperar la integridad o salud del asegurado.
  • Invalidez Permanente o Parcial: En algunos casos el seguro de auto cuenta con una cobertura llamada “Accidentes al Conductor”, donde se paga una indemnización en caso de que el conductor sufre alguna discapacidad o invalidez durante un accidente, sin importar si esta es permanente o temporal.
  • Gastos Funerarios: En caso de muerte, el seguro también se hará cargo de los gastos funerarios como sepelio, ataúd, etc.

Como tal estos beneficios solo aplican para los usuarios del vehículo, sin embargo existe otra cobertura llamada “Responsabilidad Civil” la cual ofrece los mismos beneficios anteriormente mencionados pero dirigidos a terceras personas.

¿Cuáles son los Gastos Médicos no Cubiertos?

Es muy importante al momento de contratar cualquier tipo de seguro, ya sea de gastos médicos mayores individual o un seguro de auto con gastos médicos ocupantes conocer las limitaciones de cada uno de sus beneficios para de este modo saber que se encuentra cubierto dentro de la póliza y que en su caso deberá ser cubierto al 100% por el asegurado.

Algunos de estos gastos que no están cubiertos por esta póliza son:

  • Gastos médicos generados por riñas, aún si esta se provocó por un accidente vehícular
  • Gastos médicos por lesiones generados al realizar mantenimiento mecánico al vehículo, por ejemplo si te encuentras debajo de tu auto con ayuda de un gasto hidráulico y este llegase a caerse, este daño no estará cubierto por el seguro de auto
  • Gastos médicos por lesiones ocasionados por la imprudencia del conductor, por ejemplo, en caso de que este no coloque el freno de mano y su propio vehículo lo arolla o si este descuido le genera lesiones a los ocupantes.
  • Si al momento del accidente el número de ocupantes del vehículo excede lo permitido con base a la capacidad del vehículo, en este caso no se niega al 100% la atención pero si se ve afectado en cuanto a la indemnización para el conductor

¿Cómo procede la cobertura de Gastos Médicos?

Ante un accidente vial, si los ocupantes que se encontraban dentro de tu auto, sufren lesiones de cualquier tipo, tendrán derecho a recibir atención médica, para hacer uso de este beneficio deberás seguir los siguientes pasos:

  • Reporta el incidente con tu seguro de manera inmediata, para que puedan enviar un ajustador al lugar del accidente
  • Una vez que el ajustador llegue al lugar de los hechos deberá verificar los beneficios que te ofrece tu seguro para poder hacer entrega de los derechos del asegurado y de tu aviso de privacidad, en este caso de los gastos médicos ocupantes
  • Te solicitará licencia de conducir vigente, tarjeta de circulación
  • Una vez validado que cuentas con el beneficio de gastos médicos ocupantes el ajustador te deberá entregar un pase para que tanto tú como tus acompañantes puedan recibir atención médica

Existen dos maneras de cubrir los gastos médicos ocupantes:

  • Pago directo: La aseguradora será la encargada de pagar el monto total de los gastos médicos con la red de hospitales que tiene convenio
  • Reembolso de Gastos Médicos: En caso de acudir a un hospital que no se encuentre dentro de la red autorizada por la aseguradora, deberás presentar facturas y evidencia de los gastos para así poder solicitar un reembolso.

Antes de contratar cualquier seguro de auto, verifica cuales son los hospitales, médicos, empresas de ambulancias, firmas funerarias y compañías de farmacias autorizadas por la compañía, para verificar que sean de tu agrado y confianza.

¿Cuáles coberturas me ofrecen el beneficio de Gastos Médicos Ocupantes?

Comúnmente, desde la cobertura Limitada podrás ser acreedor al beneficio de Gastos Médicos Ocupantes, sin embargo todo esto dependerá de la compañía de seguros de tu elección, algunas de estos planes de seguro de auto son:

Las sumas aseguradas pueden llegar a variar de acuerdo al tipo de plan a contratar, entre más económico sea tu seguro menor será la indemnización.

¿Qué beneficios tengo al contratar un seguro con cobertura en Gastos Médicos Ocupantes?

Cada plan de seguro cuenta con una suma asegurada que es el tope de gasto por accidente, que va desde los $100,000 hasta los $400,000 MXN en promedio, dicho monto se utiliza para cubrir los gastos médicos de los ocupantes.

Adicional a las sumas aseguradas, contar con esta protección tiene otros beneficios como lo son:

  • Sin deducible
  • Servicio de ambulancia: el cual incluye servicio de traslado del lugar del incidente al hospital
  • Hospitalización: Los cuales cubren gastos como la renta de la habitación del hospital, alimentos, etc. En algunos casos si es que la póliza lo ampara también puede llegar a incluir sesiones de fisioterapia, prótesis o aparatos de apoyo.
  • Medicinas: Incluye todas las medicinas administradas desde el momento del accidente, traslado y hospitalización.
  • Honorarios Médicos: Este cubre los gastos derivados de los honorarios de los doctores,cirujanos y cualquier otro personal de salud involucrado en la recuperación de los ocupantes.
  • Estudios de gabinete: Cubre los estudios requeridos para llevar a cabo la recuperación del paciente.
  • Gastos funerarios: En caso de que alguno de los ocupantes llegara a fallecer a consecuencia de lesiones sufridas por el accidente, esta cobertura se hará cargo de los gastos funerarios,

En algunos casos se llegan a cubrir otro de tipo de atenciones como lo son:

  • Gastos por Cirugía estética: los cuales ampara los gastos médicos de cirugía estética en caso de que los ocupantes del auto lo requieran, a consecuencia de daño o deformación de una parte corporal.

¿Que aseguradoras me ofrecen Gastos Médicos Ocupantes?

Absolutamente todas las aseguradoras de México ofrecen la protección de Gastos Médicos Ocupantes, sin embargo el que este rubro aparezca dentro de tu póliza dependerá del plan de cobertura contratada. Cada una maneja sumas aseguradas las cuales determinarán el monto máximo que la compañía de seguros estará dispuesta a pagar ante una emergencia. ¡Te las presentamos a continuación!

Aseguradora Limitada Amplia Amplia Plus
ABA Seguros $400,000 MXN $400,000 MXN $400,000 MXN
AXA Seguros $150,000 MXN $200,000 MXN $250,000 MXN
MAPFRE
GNP X
Quálitas
Banorte $150,000, $200,000, $250,000, $300,000, $400,000 y $500,000 por evento. $150,000, $200,000, $250,000, $300,000, $400,000 y $500,000 por evento. $150,000, $200,000, $250,000, $300,000, $400,000 y $500,000 por evento.
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Proceso para solicitar el reembolso de gastos médicos ocupantes

En caso de que hayas decidido que la atención médica se llevará a cabo con otro médico u hospital de su preferencia, el cual no sea asignado por el pase médico, se aplicará el reembolso de gastos, el cual se deberá apegar al tabulador médico y de hospitales establecido.

Para realizar el trámite del reembolso de tus gastos médicos, deberás contar con la siguiente información para presentarla en las oficinas del seguro:

Facturas

La cual deberá contar con el desglose de los gastos a reembolsar que generen IVA, recuerda que las facturas deben salir a nombre de la razón social del seguro contratado

Las facturas que salen a nombre del asegurado aplican solamente en gastos de honorarios médicos y otros gastos que no generan IVA.

Ten en mente las claves que debe contener tu factura para que esta sea válida para el reembolso de tus gastos médicos ocupantes:

  • Medicamentos o gastos generales: G03
  • Honorarios médicos dentales y hospitalarios: D01
  • Gastos médicos por incapacidad y discapacidad: D02

Solicitud de Reembolso

Normalmente cada aseguradora maneja un formato de solicitud de reembolso, solicita la tuya y llénala con la información correspondiente.

Informe Médico

Solicita tu diagnóstico y tratamiento y la interpretación de los estudios que se te hayan realizado

Otros documentos que debes considerar:

Ten a la mano la siguiente documentación para que tus trámites se realicen de forma rápida y sin contratiempos:

  • Copia de estudios con la interpretación médica correspondiente
  • Copia de recetas médicas
  • Documento donde se pueda apreciar tu cuenta CLABE para realizar el reembolso
  • Copia del comprobante de domicilio del beneficiario del pago

¿Cuándo es válida la cobertura de Gastos Médicos Ocupantes?

Al ser un beneficio incluido dentro de un seguro de auto es importante considerar que no todos los escenarios que ocasionen lesiones van a ser cubiertos por esta cobertura, es importante tener en cuenta que las asistencias que ofrecen sólo serán válidas ante:

  • Colisiones o Vuelcos: En caso de una colisión o vuelco con tu vehículo donde hayan heridos el seguro responderá por los gastos médicos de este escenario
  • Actos delictivos: En caso de robo total o intento de robo, si el asegurado o sus acompañantes son lesionados la cobertura de gastos médicos ocupantes será válida y se podrán cubrir los gastos médicos de este siniestro.

Sin mencionar que una de las grandes ventajas es que esta cobertura no aplica ningún tipo de deducible, esto solo en seguros de autos, ya que en un seguro de gastos médicos mayores tendrás deducible y coaseguro.

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