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¿Qué es y que cubre el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

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¿Qué cubre el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Si estás buscando contratar un póliza pero no sabes ¿Qué cubre el seguro de gastos médicos mayores?, a lo largo de este contenido te contaremos todas las características, beneficios y cómo funciona este tipo de seguros. Actualmente en México esta póliza es una de las más contratadas solo por debajo del seguro de auto y el seguro de vida.

Como tal en México, la cultura de prevención es baja, percibida incluso como un servicio innecesario y caro, sin embargo las compañías de seguros han trabajado desde hace años en desarrollar pólizas accesibles y sobre todo funcionales para cada necesidad que tengan los usuarios. Pero empecemos con lo básico, ¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos?, es un producto financiero a través del cual contarás con un respaldo básico para hacer frente a gastos imprevistos relacionados con la salud y bienestar del paciente, ya sea a consecuencia de un accidente o una enfermedad.

¿Qué es y Cómo funciona el Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Esta póliza funciona a través de diferentes conceptos como coberturas, sumas aseguradas, tabulador médico, red médica, deducible y coaseguro, el objetivo principal de contratar un seguro es contar con un fondo económico que pueda cubrir los gastos hospitalarios generados, incluso aquellos que vienen después de dicha atención, como son los casos de rehabilitación, tratamientos alargados, etc.

Según informes de la OECD Health Statistics 2019, del gasto en salud per cápita que tiene cada mexicano tiene un promedio de $3,992 USD, en pesos mexicanos se traduce en $81,237 MXN, lo cual incluye pagos de curación, prevención, rehabilitación, terapia y tratamientos. Además de considerar la compra de medicamentos lo cual eleva dicho costo, sin contar otro tipo de servicios que probablemente se pueden llegar a necesitar como lo son servicio de enfermería en casa.

Los datos duros presentados anteriormente nos dan un panorama del mínimo que puede llegar a gastarse en salud, sin embargo, si consideramos el tratar situaciones más graves el costo aumenta de manera considerable. Es por ello que para evitar tener gastos inesperados, donde en su mayoría podría incluso no contar con el dinero o gastar los ahorros de toda la vida, lo ideal es contratar un seguro de gastos médicos que pueda cubrir con todos los gastos necesarios para mantener la integridad del asegurado o de sus beneficiarios.

De acuerdo con el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI) en México, al menos el 77% de la población cuenta con protección con instituciones públicas como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el restante 23% recurre al uso de sus ingresos o ahorros para cubrir los pagos de dichos imprevistos. Sin embargo un seguro de gastos médicos no solo está hecho para aquellos que no cuentan con un seguro público, sino incluso para los que sí lo tienen, pues es una forma de complementar o incluso obtener un mejor servicio ante cualquier eventualidad.

Conoce las coberturas más comunes que cubre el Seguro de Gastos Médicos Mayores

A través de la red médica y el tabulador de sumas aseguradas que contrates, el seguro podrá cubrir algunos de los servicios que te brinda un hospital para atender un siniestro, estas coberturas dependen como tal de cada aseguradora contratada, sin embargo las más comunes te las mencionamos a continuación:

  • Gastos de Hospitalización: Una noche dentro de un hospital puede llegar a ser muy costosa, dependiendo del tipo de seguro que contrates se cubrirán gastos del uso de la habitación, consultas médicas entre otras especialidades. En algunos casos también se cubren gastos de acompañantes, además de que podrás acceder a la mejor red de hospitales en tu ciudad.
  • Honorarios Médicos (Anestesiólogo, Cirujano, Médico, etc): Aquí se cubren los pagos de honorarios de médicos tanto de consultas, intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc.
  • Estudios de laboratorio y de gabinete: Uno de los gastos más representativos al momento de requerir atención médica, si bien los exámenes básicos suelen costar alrededor de $800, los más especializados incrementan su costo considerablemente además de que es muy común que los médicos tratantes soliciten más de un estudio.
  • Material médico: Se incluye dentro de la cobertura de honorarios médicos
  • Consultas con médicos generales: Además del seguro de gastos médicos mayores, este tipo de consultas preventivas puedes contratarlas en un Seguro de Gastos Médicos Menores
  • Tratamientos y Rehabilitación: Incluido dentro de los honorarios médicos
  • Intervenciones quirúrgicas: Incluido dentro de los honorarios médicos
  • Compra de medicamentos

Lo anteriormente mencionado forma parte de lo que cubre el seguro de gastos médicos mayores, sin embargo existen otros tipos de beneficios que podrás incluir como coberturas adicionales tales como: Emergencias en el extranjero, enfermedades catastróficas en el extranjero, ayuda por maternidad, padecimientos congénitos, servicio dental o extensión de cobertura por muerte del titular.

Dentro de la oferta de planes de beneficios que ofrecen las aseguradoras podrás encontrar opciones de plan individual y grupal, este último puede funcionar para asegurar a más de una persona dentro de la misma póliza, como tu familia. De igual manera existen planes de coberturas básicas las cuales incluyen los primeros beneficios mencionados y las coberturas adicionales que también ya te compartimos.

¿Qué es lo que no cubre el seguro de Gastos Médicos Mayores?

Además de conocer qué es lo que cubre el seguro de gastos médicos mayores también es importante saber que es lo que no, para que evites cualquier tiempo de malentendido en el futuro, como en todo, estos dependen de la aseguradora contratada, al contratar tu póliza pregunta por las exclusiones de tu seguro.

Las más comunes suelen ser:

  • Accidentes ocasionadas por riñas o actos delictivos intencionales
  • Accidentes o lesiones a consecuencia de la práctica de deportes profesionales
  • Actos de guerra, terrorismo, revolución o rebelión
  • Explosión y/o contaminación nuclear o radioactiva
  • Enfermedades pre existentes, es decir todos aquellos padecimientos o enfermedades que hayan sido detectadas o diagnósticas antes de contratar tu seguro de gastos médicos
  • Accidentes o enfermedades a consecuencia de alcoholismo, drogas o intento de suicidio
  • Cirugías Estéticas
  • Tratamientos por obesidad o trastornos alimenticios como bulimia, anorexia, etc.
  • Tratamientos de Infertilidad o de control de natalidad
  • Tratamientos y cirugía ocular, compra de lentes, astigmatismo, miopía, etc.
  • Tratamientos psiquiátricos o psicológicos

¿Cómo funciona la indemnización del Seguro de Gastos Médicos Mayores?

Además de conocer que cubre el seguro de gastos médicos mayores, también es importante saber cómo funciona la indemnización que te ofrecen estas pólizas, existen al menos tres formas de obtener los beneficios contratados a través de tu seguro.

La elección dependerá de qué tan urgente sea la atención médica así como la disponibilidad de acceder a la red de hospitales con los que tu aseguradora tiene alianza. A continuación te mencionamos cómo utilizar tu seguro de gastos médicos:

  • Cirugía programada: Si por alguna razón se ha detectado algún padecimiento o condición que requiere cirugía pero que no se trate de una urgencia, los médicos podrán programar una cirugía dentro de la red de hospitales contratada en tu póliza, dada que es con tiempo, se realiza la solicitud a la aseguradora para que ésta programe el pago en tiempo y forma, recuerda que al momento de contratar un seguro, tú también tendrás responsabilidades económicas como el pago de deducible y coaseguro, los cuales se restan del valor total de la factura de los servicios prestados.
  • Pago Directo: Si decides atenderte dentro de la red de hospitales una emergencia, podrás hacer uso de las instalaciones del centro médico y de atenderte, si la atención fue mayor a 24 horas aplica el método de pago directo, de igual forma se notifica a tu aseguradora a través de los módulos disponibles dentro del mismo hospital, se enviarán ciertos documentos para avalar dichos procedimientos y posteriormente se realizará el pago, una vez que el médico te dé de alta
  • Reembolso de gastos: Si por alguna razón decides atender una emergencia o simplemente atenderte en otros hospitales donde el seguro no tiene alianzas, aplicará el reembolso de gastos, en este caso, tú como asegurado deberás pagar todos los servicios prestados y posteriormente solicitar el reembolso comprobando gastos a través de facturas y recibos de honorarios.

¿Cuánto cuesta un Seguro de Gastos Médicos Mayores?

El costo de un seguro de gastos médicos mayores dependerá de diferentes factores, como tal no existe un costo promedio o estándar, ya que estos se cotizan de forma totalmente personalizada, algunas de las herramientas que puedes tomar para conocer el costo de tu seguro son los simuladores digitales como Seguro.mx , a través de esta herramienta podrás conocer las características de dichos seguros, comparar coberturas y costos y así elegir la mejor opción.

Esta herramienta cuenta con al menos 20 aseguradoras las cuales se encuentran registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) , y te permite conocer el funcionamiento así como el que cubre el seguro de gastos médicos mayores que ofrecen.

Algunas de las aseguradoras con las que podrás cotizar tu seguro de gastos médicos a través de Seguro.mx son:

Además de contar con su registro ante la CNSF también son constantemente reguladas por instituciones como la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) y la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS).

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